Activación de la tarjeta de cupones de copago de Gilead Advancing Access®

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Introduzca su número de identificación de tarjeta de 11 dígitos, que se encuentra en la tarjeta del cupón de copago de Gilead Advancing Access® que ha recibido.

Número de identificación de la tarjeta: La información identificativa que ha introducido no es válida. Inténtelo de nuevo. Si sigue teniendo problemas, llame al 1-800-226-2056 para obtener asistencia. La información identificativa que ha introducido no es válida. Inténtelo de nuevo. Si sigue teniendo problemas, llame al 1-800-226-2056 para obtener asistencia.

Su información personal es necesaria por motivos de seguridad y se utiliza para confirmar su identidad como titular de la tarjeta.

¿Es usted residente actual en los territorios de los Estados Unidos, Puerto Rico o los EE. UU. continentales? La tarjeta del cupón de copago de Gilead Advancing Access® está disponible solo para residentes de los Estados Unidos, los territorios de los EE. UU. o la Mancomunidad de Puerto Rico. Para obtener más información sobre su elegibilidad para este u otros programas, llame al 1-800-226-2056.

Sí No

¿Se pagan sus recetas de forma parcial o total bajo algún programa financiado estatal o federalmente, incluidos, entre otros, Medicare o Medicaid, Medigap, VA, DOD o TRICARE? La tarjeta del cupón de copago solo está disponible para personas que actualmente no participan en programas estatales o financiados a nivel federal. Para obtener más información sobre su elegibilidad para este u otros programas, llame al 1-800-226-2056.

Sí No

¿Participa usted en la brecha de cobertura de Medicare Part D? La tarjeta del cupón de copago solo está disponible para personas que actualmente no participan en programas estatales o financiados a nivel federal. Para obtener más información sobre su elegibilidad para este u otros programas, llame al 1-800-226-2056.

Sí No

Si empieza a recibir beneficios de receta de dichos programas estatales, federales o financiados por el gobierno en cualquier momento, ya no será elegible para utilizar la tarjeta del cupón de copago de Gilead Advancing Access®.

¿Reconoce su aceptación de esta declaración? Para poder ser elegible para la tarjeta del cupón de copago, debe aceptar esta declaración. Si desea hablar más al respecto, llame al 1-800-226-2056.

Sí No

¿Entiende y acepta las limitaciones enumeradas en los términos y condiciones del copago de Gilead en relación con los programas de acumulación y maximización? Para poder ser elegible para la tarjeta del cupón de copago, debe aceptar esta declaración. Si desea hablar más al respecto, llame al 1-800-226-2056.

Sí No

Entiendo que cierta información relativa a mi uso del Cupón de copago de Gilead puede ser utilizada para fines comerciales internos por Gilead y sus proveedores. Mi información puede utilizarse para obtener mi información del seguro a través de un proveedor de servicios externo. Los terceros de Gilead pueden utilizar datos anonimizados para sus propios fines, incluido el desarrollo de medicamentos. La información divulgada ayudará a Gilead a comprender mejor las necesidades de los pacientes. Se recogerá lo siguiente: la fecha en la que realicé la receta, los días en que dispensé el suministro y el importe de mi copago que pagará Gilead Sciences, Inc., así como otra información sobre recetas que se obtenga durante esta inscripción. Esta información estará disponible para Gilead Sciences, Inc. y terceros que trabajen en nombre de Gilead Sciences, Inc. y no se compartirá con nadie más.

Sí, lo entiendo. (REQUERIDO)

Nombre:

Apellido:

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA):

Soy un representante autorizado que se registra en nombre del paciente, que es menor de 18 años.

Dirección 1:

Dirección 2:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Correo electrónico:

Número de teléfono:

Campo obligatorio

¿Cuál de los siguientes medicamentos está tomando actualmente? BIKTARVY® (bictegravir/
emtricitabina/tenofovir alafenamida) COMPLERA® (emtricitabina/
rilpivirina/tenofovir disoproxil fumarato) DESCOVY® (emtricitabina/
tenofovir alafenamida)

What has your doctor prescribed DESCOVY for? To treat HIV-1 To reduce the risk of getting HIV-1

EMTRIVA® (emtricitabina) GENVOYA® (elvitegravir/
cobicistat/emtricitabine/tenofovir alafenamida) ODEFSEY® (emtricitabina/
rilpivirina/tenofovir alafenamida) STRIBILD® (elvitegravir/cobicistat/
emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarato) TRUVADA® (emtricitabina/
tenofovir disoproxil fumarato)

¿Para qué le ha recetado su médico TRUVADA? Para tratar el HIV-1 Para reducir el riesgo de contraer HIV-1

TYBOST® (cobicistat)

Campo obligatorio

Exención de responsabilidad: En determinados estados, la ley restringe la asistencia de copago del paciente para TRUVADA.

Opt-in para comunicaciones de marketing (OPCIONAL)

Me gustaría recibir comunicaciones de marketing e informativas de Gilead relacionadas con mi afección médica, tratamiento y/o medicamentos con receta, incluidas ofertas, información de marketing y promocional, y materiales educativos, a través de uno o más de los métodos de comunicación acordados anteriormente. Entiendo que optar por recibir comunicaciones de marketing e informativas no es necesario como condición para (i) la elegibilidad para los beneficios del plan de salud o la capacidad para obtener tratamiento de mis proveedores de atención médica, (ii) la inscripción en el Programa o PAP/MAP, o (iii) la compra de cualquier bien o la recepción de un copago u otro apoyo de Gilead. El programa de divulgación de marketing es independiente del PAP/MAP. NOTA: Advancing Access puede comunicarse conmigo según sea necesario para administrar el Programa, incluido el PAP/MAP, incluso si no opto por recibir comunicaciones de marketing e informativas de Gilead.

Al marcar esta casilla, doy mi consentimiento para recibir comunicaciones de marketing e informativas de Gilead (como se ha descrito anteriormente) a mi número de teléfono proporcionado, incluidos mensajes de texto, mensajes pregrabados y llamadas telefónicas, que pueden enviarse mediante un autodialer. Se pueden aplicar tarifas de texto y datos. Puedo optar por no participar en cualquier momento enviando un mensaje de texto con el texto “STOP”.

Gracias

Su tarjeta del cupón de copago de Gilead Advancing Access® ya está activada.

Presente su tarjeta a su farmacéutico para guardarla en su próxima receta.

Lo sentimos.

El centro que ha solicitado no está disponible actualmente.

Llame al 1-800-226-2056 para hablar con un representante del servicio de atención al cliente.

Beneficios del programa de copago

Con sujeción a los Términos y condiciones del Cupón de copago (“Cupón”) de Gilead Advancing Access®, este programa proporciona la siguiente asistencia financiera para los gastos de bolsillo de los pacientes con seguro comercial elegibles con una receta válida:
- Hasta $9,600 en asistencia para costos compartidos por año natural sin límite mensual para el siguiente medicamento:
  - SUNLENCA® (lenacapavir)
- Hasta $7,200 en asistencia para costos compartidos por año natural sin límite mensual para los siguientes medicamentos:
  - BIKTARVY® (bictegravir/emtricitabina/tenofovir alafenamida)
  - DESCOVY® (emtricitabina/tenofovir alafenamida)
  - GENVOYA® (elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/tenofovir alafenamida)
  - TRUVADA® (emtricitabina/tenofovir disoproxil fumarato)
- Hasta $6,000 en asistencia para costos compartidos del paciente por año natural sin límite mensual para los siguientes medicamentos:
  - ODEFSEY® (emtricitabina/rilpivirina/tenofovir alafenamida)
  - STRIBILD® (elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarato)
  - COMPLERA® (emtricitabina/rilpivirina/tenofovir disoproxil fumarato)
- Hasta $3,600 en asistencia para costos compartidos del paciente y año natural, con un máximo mensual de $300 de asistencia en costos compartidos, para el siguiente medicamento:
  - EMTRIVA® (emtricitabina)
- Hasta $600 en asistencia para costos compartidos del paciente por año natural, con un máximo mensual de $50 en asistencia para la distribución de costos, para el siguiente medicamento:
  - TYBOST® (cobicistat)
Tal como se describe en los Términos y condiciones del Cupón, Gilead puede reducir o interrumpir la asistencia financiera disponible en virtud del Cupón si determina que el paciente está sujeto a un programa de “ajuste acumulativo” o “maximizador de copago”.
- Si Gilead determina que la aseguradora de un paciente (o su agente) ha implementado un programa que ajusta las obligaciones de distribución de costes de los pacientes en función de la disponibilidad de apoyo en virtud del programa de Cupones (a veces denominado “programa maximizador de copago”), a menos que la ley lo prohíba, Gilead podrá interrumpir la asistencia de distribución de costes disponible en virtud del Cupón después de proporcionar asistencia en una cantidad que no supere los $9,500 o el límite máximo actual.
- - Si Gilead determina que la aseguradora de un paciente (o su agente) ha implementado un programa que excluye la asistencia financiera proporcionada en virtud del programa de Cupón de contar para las limitaciones de costes deducibles o de bolsillo del paciente (a veces denominada “programa de ajuste acumulador”), a menos que lo prohíba la ley, Gilead puede reducir la asistencia para compartir costes disponible en virtud del Cupón a un máximo de $25 por reclamación. Póngase en contacto con Advancing Access® llamando al 1-800-226-2056 para determinar si dispone de asistencia adicional para compartir los costes.
Estos beneficios del cupón están sujetos a cambios por cualquier motivo y en cualquier momento sin previo aviso.

Términos y condiciones del programa de copago Advancing Access® de Gilead:

El cupón de copago Advancing Access® (“Cupón”) de Gilead proporciona asistencia financiera para los gastos de bolsillo de los pacientes con seguro comercial elegibles, tal como se describe en los beneficios de los cupones anteriores. Los beneficios de los cupones se limitan a la asistencia financiera para la distribución de costes de los pacientes solo para el medicamento de Gilead aplicable. El cupón no cubrirá ni se aplicará al coste de ningún procedimiento de dosificación ni de ningún otro servicio o cargo de suministro del proveedor de atención médica u otros costes de tratamiento.
El Cupón solo pueden utilizarlo residentes de EE. UU., Puerto Rico o territorios de EE. UU. que sean elegibles en las farmacias participantes elegibles de EE. UU., Puerto Rico o territorios de EE. UU. El medicamento debe dispensarse en los territorios de EE. UU., Puerto Rico o EE. UU. Las personas deben tener al menos 18 años de edad para utilizar el cupón o inscribirse en el cupón en nombre de un menor.
Para utilizar el cupón, el paciente (o el representante legal del paciente en nombre del paciente, según proceda) debe completar personalmente el proceso de inscripción del cupón. Los pagadores externos, los gerentes de beneficios farmacéuticos o los agentes de cualquiera de ellos tienen prohibido ayudar a los pacientes con la inscripción en el cupón. Cualquier decisión de inscribirse en el cupón la debe tomar voluntariamente el paciente.
El cupón no es un seguro y no pretende sustituir al seguro. Los pacientes sin seguro y que pagan en efectivo no son elegibles para utilizar el cupón. El cupón es válido solo para recetas que sean reembolsadas por un seguro comercial y no es válido para recetas que son elegibles para ser reembolsadas:
- en su totalidad o en parte por Medicare o un plan Medicare Part D, Medicaid, TRICARE, VA, DOD, Plan de seguro sanitario gubernamental de Puerto Rico o cualquier otro programa de atención de la salud financiado estatal o federalmente (colectivamente, “Programas gubernamentales”); o
- por planes comerciales u otros programas de beneficios de salud o farmacia que reembolsen todo el coste de los medicamentos con receta o prohíban el uso del cupón.
Los pacientes que empiecen a recibir beneficios con receta de Programas gubernamentales en cualquier momento deben notificar a Gilead este hecho poniéndose en contacto con Advancing Access llamando al 1-800-226-2056 y ya no serán elegibles para utilizar el Cupón.
El cupón se limita a uno por persona y no es transferible. No se permiten sustituciones. Este cupón se ofrece a pacientes elegibles y está destinado a su beneficio exclusivo, y no puede utilizarse para el beneficio de terceros, incluidos, entre otros, pagadores externos, gerentes de prestaciones farmacéuticas o agentes de cualquiera de ellos. Si Gilead determina que la aseguradora de un paciente ha implementado un programa que ajusta las obligaciones de uso compartido de costes de los pacientes en función de la disponibilidad de apoyo en virtud del programa de Cupones (a veces denominado “programa maximizador de copago”), a menos que la ley lo prohíba, Gilead podrá interrumpir la asistencia de uso compartido de costes disponible en virtud del Cupón después de proporcionar asistencia en un importe que no supere los $9,500 o el límite máximo actual. Si Gilead determina que la aseguradora de un paciente ha implementado un programa que excluye la asistencia financiera proporcionada en virtud del programa de Cupón de contar para las limitaciones de costes deducibles o de bolsillo del paciente (a veces denominadas “programa de ajuste del acumulador”), a menos que lo prohíba la ley, Gilead puede reducir la asistencia para compartir los costes disponible en el Cupón a un máximo por reclamación de $25. Los pacientes pueden ponerse en contacto con Advancing Access® llamando al 1-800-226-2056 para determinar si se dispone de asistencia adicional para compartir los costes.
El cupón solo está disponible con una receta válida. No es necesaria ninguna otra compra para canjear esta oferta.
El cupón no puede combinarse con ningún otro cupón, prueba gratuita, descuento, tarjeta de ahorro con receta u otra oferta (incluidos, entre otros, cualquier programa ofrecido por un tercero pagador o administrador de beneficios farmacéuticos, o un agente de cualquiera, que ajuste las obligaciones de distribución de costes de los pacientes). Los pacientes no son elegibles para utilizar el cupón para un medicamento si actualmente reciben asistencia gratuita a través de Gilead Sciences, Inc. Programa de asistencia al paciente (“Gilead”) para ese medicamento.
El cupón no reembolsará ningún pago realizado por la cuenta de gasto flexible (FSA), la cuenta de ahorro sanitario (HSA), la cuenta de reembolso sanitario (HRA) o cualquier otro pagador, programa de descuento/copago u otra oferta.
No es válida donde lo prohíba la ley, esté sujeta a impuestos o esté restringida.
El paciente, el farmacéutico y el prescriptor aceptan no solicitar el reembolso de todo o parte del beneficio recibido por el paciente a través del cupón. Tanto el paciente como el farmacéutico son responsables individuales de notificar la recepción del beneficio del cupón a cualquier aseguradora, plan de salud u otro tercero que pague o reembolse cualquier parte de la receta suministrada utilizando el cupón, según sea necesario.
Es ilegal vender, comprar, comerciar u falsificar, u ofrecer vender, comprar, comerciar o falsificar el cupón.
Cierta información relativa a su uso del cupón se compartirá con Gilead, el patrocinador del cupón y sus filiales. La información divulgada incluirá la identificación del copago del paciente, las características demográficas de la farmacia, la información del médico prescriptor y los detalles relacionados con la reclamación del cupón, como el importe del copago, los detalles del seguro y el tratamiento recibido. Para obtener más información, consulte la Política de privacidad de Gilead en www.gilead.com/privacy.
Gilead Sciences se reserva el derecho de terminar, rescindir, revocar o modificar el Cupón por cualquier motivo en cualquier momento sin previo aviso.

BIKTARVY, COMPLERA, DESCOVY, EMTRIVA, GENVOYA, ODEFSEY, STRIBILD, SUNLENCA, TRUVADA y TYBOST son marcas comerciales de Gilead Sciences, Inc., o de sus empresas relacionadas.

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